갑상선암 림프절 전이로 진단된 환자의 일반암 기준 보상 손해사정 사례입니다.
갑상선암은 과거 보험의 경우 일반암 분류에 속하는 진단이었지만 오래된 계약에 한해 2000년 중반 이후에 가입한 보험은 주로 소액암 분류에 속해 있습니다.일반 암과는 보상금액적으로도 차이가 있고 납입면제 등의 혜택면에서도 차이가 생깁니다.
의학적인 암이 아니기 때문에 보험금을 적게 받는 것이 아니라 한국질병사인분류에서의 C73 및 갑상선 악성신생물진단은 의학적으로도 악성암이면서 암 산정특례제도의 혜택도 볼 수 있지만 보험에서는 소액암으로 분류되어 보상처리금액이 적은 것입니다.
보험은 보험계약에서 정한 진단방식, 분류, 보험금 지급기준, 면책사유 등을 따지게 됩니다.
손해사정을 진행한 사례도 갑상선암이 소액암 분류에 속하고 보험금 지급 비율이 일반암과 차이가 있으며, 기타 피부암, 제대성 종양과 같은 분류에 속해 있어 일반암 처리 대상이 아니었습니다.
갑상선암 림프절전 진단의 경우 주로 두 가지 방법으로 면책을 주장하는데 하나는 두 가지 코드가 부여된다고 해도 모든 의사가 C73, C77 코드를 각각 부여하는 것은 아니며 의학적으로도 두 개의 암이 아닌 갑상선암이 진행되며 주변에 침범한 전형적인 암의 진행 과정이라는 주장입니다.
다른 하나는 약관 규정에서 질병분류 C77~C80 코드가 부여되는 불명확한, 2차성 및 상세불명 부위의 악성신생물 진단의 경우, 1차 암 진단이 확인된 경우 원전 부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 보상한다는 규정이 있습니다.
따라서 C73 원전→C77 전이 판정건의 경우 C73 원전 부위가 확인되므로 C77 코드가 부여되더라도 C73 기준 보험금이 처리되게 됩니다.
손해사정을 실시한 사례의 진단서입니다.
갑상선 악성신생물 및 머리, 얼굴 및 목 림프절의 2차성 및 상세불명의 악성신생물 진단명이 기록되었으며, C73 및 C77.0(C770) 코드가 질병분류 기호 항목에 표기되어 있습니다.
피보험자가 가입한 보험의 경우, C77 코드의 경우 원전 부위가 확인된 경우 원전 부위의 보상 기준을 따른다는 약관 규정이 있었습니다.
조직 병리 검사 결과 보고 기록입니다.병리병리병리 T병리의 경우 작은 종양으로 발견되어 pT1a병리로 판정되었습니다.림프절 전이 부분이 확인되는데 주변 림프절 절제 후 조직검사에서 전이가 확인되어야 합니다.
약관 규정상 일반암 기준 보험금 처리 대상이 아니었지만 손해사정 업무를 위임받아 일반암 기준 보상 분쟁을 시작했습니다.약관의 중요한 규정은 설명의무가 존재하며 설명의무 위반 시 계약의 내용을 주장할 수 없습니다.
이러한 주장은 마냥 받아들여지는 것이 아니기 때문에 관련 주장에 대한 충분한 논리, 근거 등을 준비하여 손해사정을 진행하여 한 달 이상의 시간적 지연이 있었지만 최종 결과는 일반암 기준 진단비, 수술비 등이 처리되어 일부 보험의 경우 보험료 납입면제가 되었습니다. (보험계약마다 규정이 다릅니다.)
갑상선암 림프절전이 진단된 경우에는 손해사정사와 함께 세부까지 모두 검토하고 각각의 사례와 쟁점에 맞는 증명을 준비하여 진행하는 것이 좋습니다. 그렇지 않은 사례와 결과에 차이가 있습니다.
갑상선 암 림프절 전이 진단의 경우 일반 암 보상의 가능성이 있습니다. 각각의 상황에 맞는 적절한 증명과 충분한 근거가 마련된 상태에서 분쟁을 진행한다면 그렇지 않은 사례에 비해 보험금 지급 결과는 차이가 있습니다.