안과 질환 백내장 레이저 수술 및 다초점 렌즈 삽입술 시 질병 수술비에서 보상 받을 수 있습니까?네이버 지식인 Q&A
2021년 3월 23일 네이버 지식인Q&A에 올라온 질문글입니다. 백내장으로 다초점 렌즈를 삽입하면 질병의 수술비로 보장이 가능한지 묻고 있습니다. 그 질문에 대한 답변을 정리했습니다.
2021.03.23 네이버 지식인 Q&A 발췌
위 내용은 2021년 3월 23일 네이버 지식인 Q&A에 게재된 질문문이다.
질문 내용은 다음과 같다.
2013년 실비보험에 가입돼 있지만 백내장 진단 후 다초점 렌즈 삽입술로 보상을 받을 수 있는지 물었다.
그리고 추가로 질병수술비, 1~3종 질병수술비 또는 1~5종 질병수술비로 보상받을 수 있는지도 물었다.
상기 질문에 대한 실비보장에서 보장 유무는 앞의 포스팅에서 정리하였다.이하 (▼) 포스팅 참고 백내장 다초점 렌즈를 삽입한 경우, 2013년도 실비 보험에서 보상받을 수 있습니까? 네이버 지식인 Q&A 위 저의… blog.naver.com
이번에는 질병 수술비에서 안과 질환 레이저 수술 시 보상받을 수 있는지 확인해 보자.실제 지출한 의료비를 실비보장하는 실비보험에서는 비급여 수술인 다초점 렌즈 삽입술 시 보상받을 수 있느냐가 질문의 핵심이었다면 정액으로 보상하는 질병 수술비 보장에서는 질병을 치료하기 위한 직접적인 목적의 수술 해당 여부가 보상 여부의 기준이 된다.
따라서 시력 교정이 주목적인 다초점 렌즈 삽입술보다는 선행되는 안과 질환 레이저 수술이 수술의 정의에 부합하는지를 확인해 본다.OO보험회사의 질병수술비 약관을 살펴보자.▼ 수술의 정의와 장소 (1)가 특별약관에서 ‘수술’이란 ‘병원 또는 의원의 의사, 치과의사 자격을 갖춘 자'(이하 “의사”라 한다)에 의해 치료가 필요하다고 인정된 경우로 자택 등에서의 치료가 어려우므로 의료기관에서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체로 절단하는 것 등을 말합니다. 또한 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.(2) 위 (1)에서 의료기관이라 함은 「의료법」 제3조(의료기관)에서 정한 국내 병원, 의원 또는 국외 의료관련법에서 정한 의료기관을 말합니다.(3) 위 (1)의 수술에는 녹내장, 당뇨병 등의 안질환에 대한 직접적인 치료를 받습니다. 단, 다래끼 및 콩을 받아 레이저(Laser) 수술, 선천성 질환에 의한 레이저(Laser) 수술의 경우는 제외됩니다.(4) 위 (1)의 수술에서 다음과 같이 정하는 사항은 제외합니다.① 흡인 ② 천자 등의 처치 ③ 신경 BLOCK(신경 차단) ④ 미용성형 수술 ⑤ 피임 목적의 수술 ⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검·복강경 검사 등) ⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술 ※ 본 내용은 약관의 일부 내용을 발췌한 것으로 상품 내용 및 보상에 관련된 자세한 사항은 해당된다.
상기 수술의 정의 준재(3)항에는 눈 질환의 직접적인 치료를 목적으로 레이저 수술을 받은 경우 도스술에 포함한다고 하고 있다.
그러므로 질문자님 200내장치료를 직접적인 목적으로 레이저시술을 받았다면 수술의 정의에 부합하기 때문에 보험금 청구가 가능하다고 할 수 있다.이번에는 보험금 지급에 대한 세부 규정을 알아보자.
▼ 보험금 지급에 관한 세부 규정 (1) 1. (보험금의 지급사유)에도 불구하고 아래에 열거되어 있는 수술의 경우 수술개시일로부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금을 지급하며, 이후 동일한 기준으로 반복적인 지급이 가능합니다.
① 일반적인 질병(제자 리아경계성 종양 포함) 치료 목적의 수술
治療치료 목적의 유방 절제술(Mammotomy) 更迭 경질적 자궁, 난소, 난관 수술 網망막 박리 수술 レーザー레이저(Laser)에 의한 안구 수술 冷凍 냉동 응고에 의한 안구 수술 中중이 내 튜브 유치슬 体外 체외 충격파 쇄석술(E.S.W.L) の의 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경
악성 신생물, 치료 목적의 수술
内視鏡내시경 수술, 카테터·고주파 전극 등에 의한 악성 신생물의 수술 その 기타 악성 신생물의 수술(단, 광렬렬적 악성 신생물의 근치수술 및 비고형 일암에 대한 비광렬적 근치수술 제외)
③ 악성 신생물의 근치·인형 내 생물 근치 방사선 조사
悪性악성신생물근치방사선조사(단, 5,000Rad 이상의 조사를 한 경우에 한하며 악성신생물근치사이버나이프(Cyberknife) 정위적방사선치료(Stereotactic radiotherapy)포함) 二둘의신생물근치감마이프(Gammaknife) 정위적방사선치료
④ 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경 시 동위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성이나 치료효과를 인정받은 최신 수술방법(2), 보험수익자와 회사가 1. (보험금 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 않을 때에는 보험수익자와 회사가 모두 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수는 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 종합병원 소속 전문의 중 정하며, 보험금 지급사유 판정에 관한 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.※ 본 내용은 약관의 일부 내용을 발췌한 것과 상품 내용 및 보상과 관련된 자세한 사항은 해당 상품의 약관을 참조하시기 바랍니다.
상기 보험금 지급에 관한 세부 규정 내용 중 제(1)항 내 ①호 항목에서 ‘레이저에 의한 안구 수술’은 수술 개시일로부터 60일 이내 2회 이상 수술 시 1회만 지급하도록 되어 있다.
따라서 양쪽 다 더하기 백내장 수술 시 시간을 두고 치료하는 경우 60일 이내라면 1회만 보장한다는 내용으로 이해를 하면 된다.
위의 기준은 OO보험회사의 종합보험 2108 최신약관을 참고하며, 각자 가입한 상품에 따라 그 내용이 다를 수 있으니 본인이 가입한 약관을 참고하시기 바란다.보험금을 지급하지 않는 이유에 대해 알아보자.
▼보험금을 지급하지 않는 사유 (1)회사는 아래의 사유로 인해 발생한 수술비는 보장하지 않습니다.
①피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 훼손한 경우에는 보험금을 지급합니다.
② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해한 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
③ 계약자가 고의로 피보험자를 해한 경우
④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 (2) 회사는 한국 표준질병의 분류에 따른 다음의 질병 수술 비용에 대하여 보장하지 않습니다.
① 정신 및 행동장애(F04~F99)
② 여성생식기 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~N98)
③ 피보험자가 임신, 출산, 산후기 수술을 한 경우(O00~O99) (단 제왕절개절개는 보장됩니다.)
④ 선천기형, 변형 및 염색체 이상 (Q00-Q99)
⑤ 비만 (E66)
⑥ 치아우식증, 치아 및 잇몸질환 등 치과질환(K00~K08)
⑦ 과잉포피, 포경이나 감돈포경, 페니스의 기타 장애(N47~N48)(3) 회사는 아래의 목적한 치료를 위한 질병수술비에 대하여 보장하지 않습니다.
① 건강검진, 예방접종, 인공유산
② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정 포함), 성장촉진 수술
③ 단순한 피로 또는 권태
④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자 가입연령이 태아의 경우 화염상 모반 등 선천성 비신생물성 모반(Q82.5)은 보상해 드립니다.) 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
⑤ 발기부전(impotence)·불감증, 단순코골이(수면무호흡증(G47.3)는 보상합니다), 치료를 수반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항(별표2)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과 질환
⑥ 아래 열거된 국민건강보험 비급여대상으로 신체의 필수기능개선목적이 아닌 외모개선목적의 치료를 위한 수술가. 쌍꺼풀 수술(쌍꺼풀 수술). 단, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 쌍꺼풀 수술은 보상합니다), 코 성형 수술(융비술), 유방 확대(단 유방암 환자의 유방 재건술은 보상합니다), 축소술, 지방 흡입술(단, ‘국민건강보험법’ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ‘여성형 유방증’을 시행합니다. 사시 교정, 안와 격리증(두 눈을 가리고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상) 교정 등 시각계 수술로 시력 개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 간주됩니다)
라. 외모 개선을 목적으로 하는 족정맥류 수술 ※ 본 내용은 약관의 일부 내용을 발췌한 것으로, 상품 내용 및 보상에 관한 자세한 내용은 해당 상품의 약관을 참조하시기 바랍니다.
위 보험금을 지급하지 않는 사유 제(3)항 제⑥호다목에 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 중 국민건강보험비 급여대상의 경우 외모개선 목적의 치료로 간주되어 보장받지 못하는 사실이 있다.
여기서 백내장 치료를 직접적인 목적으로 안과 질환 레이저 수술을 받았다면 보상을 받을 수 있다.
그러나 안과질환 수술을 받지 않고 다초점렌즈 삽입술을 시행한 경우에는 약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유 제(3)항 제⑥에 해당되어 질병수술비 보상으로 보상이 어려워진다.
통상 단초점 렌즈 삽입술의 경우 국민건강보험 급여 부분에 해당하기 때문에 질병 수술비를 보장받는 데는 전혀 문제가 없다.
그러나 다초점 렌즈 삽입술의 경우 비급여 대상으로 약관에서 보험금을 지급하지 않는 사는 사유에 해당된다.
따라서 질문자님인 초점렌즈 삽입술로 질병수술비 보상을 청구하기보다는 앞서 간 안과 질환에 대한 레이저 수술로 청구하는 것이 옳다.※ 위 약관에 대한 해석 내용은 상품마다 다를 수 있으므로 본인이 가입한 보험약관을 참고하시기 바랍니다.참고로 아래는 백내장 관련 몇 개의 대표적인 급여 대상 수술이다.
보험EDI 코드 S5112 수술 명칭 백내장 및 수정체 수술(-후발성 백내장 수술)
