갑상선암은 치료가 잘 되고 완치율이 매우 높은 것으로 알려져 있지만 여전히 재발하거나 다른 신체 장기로 퍼질 수 있는 종양에 해당합니다.
특히 갑상선 주변 림프절로 인접한 부위의 재발이나 전이가 자주 생기는데,
그 결과 C73 갑상선암 진단과 동시에 림프절 전이암 C77 진단을 동시에 받는 사례가 늘고 있는 추세이고, 그 결과 암보험금 분쟁으로 이어지고 있습니다.
약관은 병리학적 특성에 따라 암보험금을 구분하고 일반암(악성암) 진단비 지급과 소액암 진단비 지급으로 구분하여 차등적 금액을 보상받도록 규정하고 있습니다.
2007년 이후 대부분의 암보험은 갑상선암 C73은 일반암에서 제외해 소액암으로 분류했고 현재도 일부 보상 대상입니다.
” 암진단비 가입금액의 10~20%만 보장! “
그럼 림프절 전이암 C77으로 진단된 경우는 일반암 청구가 가능한 것입니까?
림프절 전이암 C77으로 진단받은 소비자는 갑상선암과는 다른 진단을 받았다는 생각으로 당연히 일반암 지급이 가능하다고 보고 암보험금을 청구하지만,
보험사는 이를 거부하고 갑상선암 C73에 대한 소액암 진단비만 지급을 통보하게 됩니다.
일반 암 지급 대상을 규정한 ‘악성신생물 분류표’에서 C77 코드를 포함하고 있다는 점을 생각해 보면 암보험금이 일부 지급만 타당하다는 주장은 다시 한번 생각해봐야 할 필요가 있어 보이는데요.
보험사들은 약관상 ‘원전암 기준’ 조항을 근거로 갑상선암 C73에 대한 진단비만 지급하는 것이 타당하다고 주장합니다.
“한국표준질병사인분류지침서의 『사망 및 질병환자 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침』에 따라 C77-C80(불명확한, 2차성 및 상세불명부위의 악성신생물의 경우, 일차성 악성신생물이 확인될 경우 원전부위(암이 최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다. “
보험사들은 이를 근거로 림프절 전이암 C77은 원전 부위인 갑상선을 기준으로 암보험금을 지급한다고 주장하는 겁니다.
보험사의 주장이 타당성을 가지려면 우선 보험사는 보험 가입 시 ‘명시 설명의무’를 이행했다는 점이 전제돼야 합니다.
림프절 전이암 C77 진단 시 갑상선암 C73이 일차성암인 경우에는 소액암 진단비를 지급한다고 보험 체결 시 보험계약자 측에 상세히 설명되었어야 한다는 것!
최근 법원의 소송 결과 역시 명시설명의무가 이행되지 않았다는 점이 입증되거나 보험사의 명시설명의무 이행이 충분했다고 볼 만한 사정이 없는 경우 암보험금은 일반암으로 지급을 판시하고 있는 추세입니다.
물론 모든 림프전전이암 사례에서 일반암 지급이 가능한 것은 아니지만 보험약관상 내용과 명시 설명의무 위반 등 입증이 가능한 사례라면 충분히 암보험금 전액 지급 가능성은 있음을 명심하시기 바랍니다.
지식과 경험이 부족하다고 포기하지 말고 금감원에 인가된 손해사정사와 무료 상담을 통해 가능성부터 체크하시기 바랍니다.
일반 암에 대한 객관적인 근거를 마련하여 소중한 여러분의 청구권을 제대로 실현하시기 바랍니다.