급성심근경색진단비보상사례
의뢰인은 1963년 남성으로 2020년 11월 하벽 급성 전층심근경색 진단 M손해보험, D손해보험 보험금을 청구했으나 보험가입 1년 전 고지혈증으로 진단받아 1개월 약물치료를 했다는 이유로 보험금을 거절한다.
본건 의뢰를 받아 해당 서류 및
보험사측의 면책근거 확인결과
가입 전 질환과 급성심근경색과
인과관계가 있는 진단으로 면책하다.
가입 전 고지혈증과 같은 혈관질환으로 심장으로 연결된 혈관을 막아 혈관이 괴사해 발생시키는 가장 큰 원인이라고 주장하지만 고혈압, 당뇨병, 고지혈증과 같은 질환이 급성심근경색이라는 결과로 무조건 발생하는 것은 아닙니다.
보험사의 주장을 반박하는 의료자문을 하고 고지혈증은 급성심근경색 발병의 직접적인 원인이라기보다 위험인자 중 하나 직접적인 인과관계가 있다고 보기 어렵다.
M손해보험 전액지급 D손해보험 가입 전 병력사항을 고지했다면 인수제한, 조건부 승인기회를 위반했다는 법원 판례를 근거로 2차 지급 거절
주치의 소견서상 심근경색과 인과관계는 위험요소 정도로 판단 대법원 판례상 상당한 인과관계를 입증, 주치의 소견서를 우선 판단
D손해보험사의 하급심판례로서 면책근거가 미약하다고 판단되어 진단비 및 수술비 전액 지급
