백내장 수술은 통원치료!백내장 수술은 입원 치료가 아니라 통원 치료라는 판례가 나온 것으로 알려졌다.백내장 수술이 실손보험 손해율을 증가시키는 것 중 하나로 알려져 문제가 되는 상황이었다.
실손보험에서는 질병치료로 인한 통원치료의 경우 최대로 받을 수 있는 한도가 25만원에서 많게는 50만원이 된다.
하지만 입원하게 되면 최근 실손은 한도가 통상 5천만원이고 옛날 1세대 보험의 경우 1억원까지 받을 수도 있다고 한다.전액 보험으로 나오거나 10%만 부담하면 보험금을 받을 수 있는 것이다.만약 치료비가 300만원이라면 통원치료에는 25만원만 준다는 것이고 입원치료에는 300만원을 모두 주겠다는 것이다.
백내장 수술 가격은 통상 20만9천원으로 고정돼 있다.수정체를 제거하고 인공수정체를 넣는데 이때 렌즈를 무엇으로 하느냐에 따라 가격이 천차만별이다.한쪽 눈에 300만원에서 비싸면 800만원까지 한다.
이럴 경우 통원을 하게 되면 이때도 25만원밖에 받지 못한다.하지만 입원하게 되면 300만원 또는 800만원까지 전액 받을 수 있게 된다.
그런데 백내장 수술은 수술이라고는 하지만 당일 처치가 가능하고 수술 시간도 실제 걸리는 시간이 30분 정도로 짧다.이것저것 다 합쳐도 2시간 안에 끝난다.그래서 특별한 문제가 없으면 바로 귀가할 수 있다.이처럼 당일 퇴원인데도 병원에서는 이를 입원으로 처리해온 것이다.
백내장 수술은 원래 포괄수가제 적용 당국에서는 이미 여러 질병에 대해 포괄수가제임을 규정하고 있다.질병에 대해 어떤 진료를 받았는지에 상관없이 그 질병은 이것만 받으라고 정해놓은 것이 포괄수가제다.
그 질병으로 인해 치료를 받으면 어떤 검사, 어떤 수술을 받든 같은 가격을 적용하라는 것이다.이렇게 정해놓은 질병군이 52개 정도 된다.여기에 백내장을 포함해 대표적으로 편도수술, 맹장염, 제왕절개 등이 해당된다.
그런데 포괄보수제가 적용되는 것은 입원을 전제로 한다.백내장 수술은 실제로는 입원이 아닌데 서류상 입원으로 돼 있는 것이다.그래서 재판부는 이를 포괄수가제를 적용받기 위해 정책적으로 입원으로 분류해 놓은 것이지 실질적인 입원은 아니라고 이번에 판단했다.
즉 실손보험으로 계산하는 입원치료가 아니라 통원치료라고 결정한 것이다.이것이 2심 판단이지만 1심에서는 입원으로 판단하고 있었다.보험연구원에서도 2심 판단이 타당하다고 해석한 상황이다.
아직 대법원의 판단이 남아있긴 하지만 법원의 이번 해석은 백내장뿐 아니라 다른 치료에도 영향을 미칠 것으로 보고 있다.
포괄수가제는 현장에서도 논란이 있다.의사가 봤을 때 어떤 치료가 필요함에도 무조건 같은 치료를 해야 하는 것이 문제로 작용할 때가 있다는 얘기다.
포괄수가제에 해당하는 질병은 백내장 치료를 제외하고는 실질적으로 모두 입원이 필요한 치료다.그런데 백내장을 가지고 실손보험사들이 지출이 많아지다 보니 그 영향도 법원 판단에 영향을 미쳤다는 해석이다.
현장에서는 백내장 치료 입원 확인서의 꼼수 실손보험 취지가 원래 병원비가 많이 들면 이를 보험을 통해 도움을 받으려는 것인데 치료비가 아무리 많이 들어도 통원치료로 결정해 버리면 보험금이 25만원까지만 나오는 것이다.
그래서 현장에서는 잔재주가 벌어지기도 한다고 한다.통원치료를 받고도 병원에서 입원확인서를 떼는 경우가 종종 있다.
입원확인서란 의사의 판단 아래 입원해 경과를 지켜봐야 한다는 취지다.따라서 6시간 이상 병원에 머물면 보건복지부 고시로 입원으로 간주하게 된다.
그렇게 병원에서 6시간 지켜보면 입원으로 처리해주기 때문에 일부 병원에서는 통원으로도 충분하지만 MRI 검사와 같은 높은 검사나 높은 치료를 해주고 입원확인서를 발급하는 경우가 꽤 많다고 한다.이럴 경우 보험사기로 내몰릴 수도 있으니 주의해야 한다.